El Manual diagnòstico DSM-IV define la encopresis funcional como la evacuación repetida e involuntaria (y raramente intencional) de las heces en lugares inadecuados para este propósito (por ejemplo, en armarios y en el suelo). Aunque no lo indica de forma explícita, cabe inferir que también entra aquí la defecación sobre la propia ropa, ya sea completa o solo manchado.
La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años), y secundaria si empieza más tarde y después de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 años en la mayor parte de casos.
Se han visto casos de encopresis como forma clínica de un estreñimiento crónico, sin patología psicológica demostrable. En estos casos existe una incoordinación involuntaria en la defecación, que suele cursar con dolor. Pueden ser tratados con laxantes (lactulose) y con reeducación de los hábitos defecatorios.
Vale la pena considerar también una serie de normas encaminadas a conseguir que la encopresis no se constituya en demanda de protección o de atención y que permiten prevenir o corregir el beneficio secundario. De hecho, serían dos las normas necesarias:
a) No prestarle al niño atención en el momento de la encopresis. Mostrarle una actitud de serena indiferencia y de neutralidad afectiva.
b) Imponerle, como norma inamovible, la obligación de responsabilizarse de la limpieza de su ropa cuando tenga problemas encopréticos. Ni siquiera será necesario que avise: simplemente, debe ir al lavabo o al fregadero y lavarse la ropa interior sucia después de haberse limpiado en el bidet y de haberse mudado.
La encopresis puede estar asociada a malos hábitos de aprendizaje de la higiene evacuatoria, como puede ser el empleo de exigencias angustiantes en los primeros intentos del niño por aprender a defecar voluntariamente. También, en encopresis secundaria, se suelen invocar mecanismos regresivos ante hechos ambientales (nacimiento de un hermano, inicio de la escuela).
ENURESIS FUNCIONAL
El DSM-IV define la enuresis funcional como una emisión involuntaria o intencional de orina durante el día o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. Señalemos que otros autores consideran que la enuresis es nocturna por definición, reservando el nombre de incontinencia para la emisión de orina durante el día. De todas maneras también es correcto considerar que en la incontinencia urinaria hay emisión de orina durante el día y la noche.
Otros criterios del DSM son: frecuencia de al menos 2 episodios al mes en niños entre 5 y 6 años, o 1 episodio al mes en niños mayores; edad cronológica de 5 años y edad mental de 4 años.
Lógicamente deben excluirse las incontinencias debidas a problemas orgánicos (diabetes, infecciones urinarias, epilepsia).
La enuresis es secundaria si viene precedida de un período de continencia de al menos 1 año, y primaria en caso contrario. También puede considerarse regular o esporádica.
El control del esfínter vesical acontece en forma evolutiva. Hacia los 15-18 meses el niño puede anunciar que está mojado y puede anticipar que tiene pipí. Empieza a identificar las señales que advierten de la necesidad de controlar (vejiga, ano). A los 18-24 meses advierte con el suficiente tiempo como para llevarlo al orinal o al inodoro. Alrededor de los 2 años y medio aprende a obrar por sí mismo, y se inicia el control nocturno. Este se conseguirá alrededor de los 4-5 años.
Se aceptan, como factores predisponentes de enuresis, el retraso de desarrollo en la musculatura vesical, la incapacidad vesical para adaptarse al contenido de orina sin cambios en la presión intravesical, (lo que da lugar a un bajo umbral de vaciamiento involuntario), el retraso en la implantación de hábitos higiénicos, y el estrés psicosocial (ej: nacimiento de un hermano, inicio de la escuela).
Un tratamiento eficaz para estos casos és el aparato antienurético de alarma ("pipí-stop"). Consiste en un artilugio compuesto por un timbre de alarma y un detector de humedad, que cierra el circuito al mojarse. El detector puede ser un sensor ad hoc, o dos simples rejillas separadas por una fina capa de algodón. Una gota de orina ya actúa como electrolito y activa la alarma. Para que el invento funcione es necesario mantenerlo durante un tiempo relativamente largo, que puede ser de hasta dos meses. Se espera que se active un reflejo condicionado, de modo que las señales internas de pronta emisión urinaria disparen la activación cerebral necesaria para controlar la orina, o para despertar al niño.
Es necesario que el niño esté motivado para el tratamiento y que sea instruído a levantarse, orinar, cambiar el pijama si fuera necesario, y volver a la cama conectando de nuevo el aparato por si hubiera una segunda necesidad. Algunos autores aseguran que hay una elevación del porcentaje de éxitos asociando el aparato antienurético.
La restricción de líquidos es inefectiva, ya que angustia al niño y no provoca sino reducción de la frecuencia de micción.
